2017年卫生院医疗质量管理和持续改进实施方案

医疗质量不仅是医院现代化管理的核心，而且是医院生存和发展的基础。医疗质量已成为医务人员素质、技术服务水平、设施环境条件、医疗费用高低、管理水平的综合体现。下面是本站小编收集的2017年卫生院医疗质量管理和持续改进实施方案，希望对大家有所帮助!

　　【2017年卫生院医疗质量管理和持续改进实施方案1】

为深入贯彻党的十八大和十八届六中全会精神，以改革创新统领工作，加快医院发展步伐，发挥区域内中医龙头带动作用，积极打造中医有特色，西医有能力，中西结合有优势的现代化中医医院，根据区政府和市卫生局“十三五”规划以及本院“十三五”发展目标，经研究，决定正式启动三级中医医院创建工作。为确保创建工作扎实、有序推进，结合工作实际，制定此创建实施方案。

一、指导思想

为实现“推进健康中国建设”的新目标，围绕“中医立院、人才强院、特色兴院”发展思路，以创建三级中医医院为动力，以内涵建设为核心，以“学科建设暨服务质量提升年”活动为抓手，统筹协调推进学科建设，不断优化和提升服务能力，努力建设一支医德好、技术精、服务优的医疗队伍。通过创建与达标活动，全面提高医疗技术水平、管理水平和服务水平，实现医院跨越式发展。

二、目标任务

“十三五”期内，按照国家中医药管理局《三级中医医院评审标准实施细则(2012年版)》(以下简称〈实施细则〉)，通过三级医院的创建和达标过程，实现医院管理制度化、规范化、标准化、科学化，全面促进医疗服务质量持续改进，全面达到国家三级中医医院评审标准。

三、组织保障

(一)创建组织：创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，医院职能部门及各科室各司其责的工作责任制。

职责：负责收集各科室在创建工作中遇到的问题和困难，及时向工作小组报告;汇总各科室创建工作信息和资料准备情况，并以书面形式向工作小组汇报;定期查阅各临床医技科室和职能部门的创建资料是否完整，指导完善创建工作资料台帐;定期向工作小组汇报创建工作进展情况;做好正式评审前的申报、汇报材料以及所需的各种报表及其他相关资料。

(二)创建实施：全院各科室要根据医院创建工作实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实;加大督促指导、检查考核力度，做好创建任务分解以及创建计划的实施、自查整改、评审迎检工作;完善资料的收集、建册和归档工作。

(三)分工落实：全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下，成立创建工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

(四)表率作用：医院党群团组织要在创建工作中起到模范带头作用，凝心聚力，群策群力，为创建三级中医医院作出应有的贡献。

四、工作步骤

(一)宣传发动阶段(2017年1月-3月)

1、医院召开全院动员大会，统一思想认识，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院职工积极性、步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好各项前期准备工作，使全院干部职工深刻认识到，创三级中医医院关系着医院的前途和命运，进一步增强紧迫感、责任感和使命感，形成人人参与创建的浓厚氛围，以饱满的热情积极主动地投入到创建活动中。

2、将“学科建设暨服务质量提升年”活动与创建三级中医医院紧密结合，全院各科室按照医院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，结合科室实际情况，制定创建工作计划与落实措施，召开条口、部门、科室会议，组织学习《实施细则》及医院实施方案，做好层层宣传发动，进一步提高认识，增强信心。

3、宣传科要根据阶段性的创建工作重点，多形式广泛宣传，积极营造创建氛围。

4、对照《实施细则》和核心指标，对目标任务和分值进行细化、分解，并落实到分管院长和责任科室、责任人。

5、创建工作领导小组、工作小组、办公室和全院各科室，要结合医院阶段性工作和具体情况，及时召开各类专题会议，适时研究、分析，制定工作策略。

6、各科室从现在开始应注意收集创建工作软件资料，逐步完善创建台帐。

(二)学习准备阶段(2017年4月-8月)

1、重点组织全院干部、职工认真学习，深刻理解掌握《评审标准》和核心指标的各个要素，按照要求，逐条落实，做好医护质量、安全及科室管理工作。

2、参观学习，选择近两年新申报成功的三级中医医院参观取经，学习好的做法和工作经验，加深对评审标准的进一步理解。

3、邀请上级医院专家进行医院分级管理相关知识培训，指导我院的创建工作。

4、创建办公室制定具体可操作的创建计划和工作日程表，并按进度逐项实施。

5、编辑《科室(病区)主任管理手册》，按要求认真填写。编辑创建三级中医医院职工《应知应会》手册，组织人人学习。拓展“学科建设暨服务质量提升年”活动工作内涵，按时间节点完成工作计划。

6、责任领导或责任人组织科室人员学习《实施细则》和核心指标内容、医院创建工作实施方案，梳理创建工作思路。结合科室管理职能，逐条比对，找出差距，落实措施，做好自身及分管科室的创建工作。

7、院主要领导与各部门、各科室负责人签订《目标责任书》，布置实施创建方案中各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。

(三)查找问题阶段(2017年9月-12月)

1、责任领导和责任人要结合国家中医药管理局的相关标准和要求，以及“二甲”复审时专家组提出的意见和建议，逐条比对，找出差距，研究和解决难点问题，把本科室、本专业要求的全部标准认真分析、责任到人。尤其对差距较大的项目，要有专人负责，限期整改。需要院部解决的问题或项目，要列出问题清单及解决建议和意见，由分管的职能部门汇总，报创建办公室。

2、责任领导或责任人对照《实施细则》和核心指标，认真梳理创建工作中存在的问题和困难，并形成书面报告。

3、创建领导小组、工作小组和创建办召开会议，了解创建工作情况，以及需要医院帮助和支持的工作。

4、创建办公室负责督查、协调各科室创建工作的落实情况，收集需要由医院帮助解决的困难及问题，反馈整体工作进展情况，做好申报资料的汇编。

5、围绕三级中医医院评审标准和“学科建设暨服务质量提升年”工作，开展自查，

6、创建领导小组根据自评结果、医院阶段性工作及具体情况，适时召开会议,研究分析，解决存在的问题，制定下一步工作计划。

(四)整改提高阶段(2017年1月-6月)

主要工作内容：逐条整改查找出来的问题;完善各种文字软件材料和台帐;检查科室《管理手册》的填写情况;进行创建工作应知应会考试考核。

1、主要任务

(1)对照《实施细则》和核心指标要求，初步完成各项创建工作任务。

(2)创建工作组了解评审的具体内容及要求，对照标准找准存在差距，并提出切实可行的整改举措。结合医院的具体情况，抓好每月工作重点和检查考核。

(3)全院各科室要加强培训学习，使每位职工掌握自己岗位的工作要求和评审标准，并自觉按照规范严格执行。

(4)各职能部门按照职能，做到每月有重点，每月有检查，每月有改进，并在做好本部门达标工作的基础上，还要负责分管范围内科室的专业达标工作，加强指导和支持，帮助解决实际困难，力争每一个项目达标不失分、少失分。

2、具体措施

(1)全面建设富含中医药文化特色的中医医院文化，构建积极向上的文化氛围。统一全院干部职工的思想，秉持“弘扬中医药文化，为百姓健康服务”的办院宗旨，倡导“传承、创新、厚德、济世”的中医医院院训，打造“精、诚、仁、和”的中医医院精神，提振精气神，凝聚正能量。立足岗位，从我做起，以实际行动完成创建工作的各项目标任务。

(2)实施规范管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行，医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理，医院感染控制、输血及医疗安全管理等。各项工作落实到位、及时记录，努力提高内涵质量。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实《各级各类人员岗位职责》及《医院工作制度》。

(3)完善医院三级质量控制组织机构并认真履行职责。各级质控组织要充分履职，认真开展质控活动，质量记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进近程;充分发挥医疗质量、护理质量、医疗设备、药事、医院感染、教学、科技等管理委员会的职能和作用;科室质量管理的重点是充分发挥质控小组的作用，明确分工，落实职能，协助科主任把好质量关，确保内涵质量达到标准。

(4)加强细节管理，强化零缺陷意识，全面提高工作质量。全院各职能部门、各科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，加强细节管理，强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，逐步形成“零缺陷”的常态管理模式。要以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，持续提升院科二级管理水平。

(5)强化中医药特色内涵，统筹协调，推进学科建设。中医药特色及优势是我院发展的长期战略，各科室各学科要以创建三级中医医院为契机，围绕《实施细则》和核心指标，对照自身实际情况进行测评，提出本科室本学科的规划、发展中医药特色的规划、深化内涵建设的规划，并落到实处。以加快推进医院整体医疗水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。

(6)强化培训，提高整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作。进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风整治和民主评议工作，强化全体医护人员严格执行法律法规，依法行医，规范执业的意识和能力。

(7)开展优质服务和诚信、志愿等服务，提高服务水平。全院干部职工要以创建三级中医医院为契机，进一步转变思想观念，坚持以病人为中心，努力改善服务方式，重视对出院病人回访、病人意见箱、12345投诉中反映出来的问题，落实措施、持续改进，努力为患者提供优质、高效、安全的人性化医疗服务。

(8)加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实三级中医医院财务管理和信息管理的要求;进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，完善后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。

3、工作要求

(1)全院各科室要对照《实施细则》和核心指标，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实。各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值。

(2)全院各科室要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、成份输血及医疗安全管理等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。质量、安全管理工作要长抓不懈，保证为病人提供优质安全的服务，行政后勤部门保证为临床提供优质的服务。

(3)各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。

(4)强化“三基三严”培训，加强继续教育培训，卫生技术人员三基考核及徒手心肺复苏要人人达标。

(五)督导检查阶段(2017年7月-12月)

分成五个组对创建工作进行全面督导检查。分组情况如下:

1、内科系统考评组：佘德军同志任组长，李健同志任副组长。负责内科系统创建工作的督导、检查、评估和奖惩建议工作。

2、外科系统考评组：秦峰同志任组长，宋扬同志任副组长。负责外科系统创建工作督导、检查、评估和奖惩建议工作。

3、医技考评组：徐小平同志任组长，吴德平同志任副组长。负责医技、药械系统创建工作的督导、检查、评估和奖惩建议工作。

4、护理系统考评组：王维翠同志任组长，张顺凤同志任副组长。负责护理系统创建工作的督导、检查、评估和奖惩建议工作。

5、综合考评组：吴绍钦同志任组长，周晓霞同志任副组长。负责行政职能部门创建工作的督导、检查、评估和奖惩建议工作。

6、创建工作小组和办公室汇总督导工作报告，并向领导小组汇报。

7、召开创建工作汇报会。创建领导小组、工作小组和办公室召开会议，听取5个考评小组的考评结果汇报，研究分析创建工作阶段性开展情况，提出下一阶段工作计划和措施。

(六)自评阶段(2018年1月-3月)

(1)按《实施细则》和核心指标要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为2015-2018年，应有详实的原始材料作支撑。

(2)召开创建自评工作汇报会。创建领导小组、工作小组和办公室召开会议，深入分析自评结果，提出进一步改进措施。

(3)作好创建汇报材料的准备。

(七)组织实施阶段(2018年4月-6月)

1、创建领导小组、工作小组和办公室、各科主任学习、了解专家组评审方法和程序。

2、邀请上级专家对我院目前创建工作进行指导。

3、进行模拟评审，汇总模拟评审结果。

4、根据模拟评审得分情况，进一步查漏补缺。

5、创建办公室收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组审阅，根据创建情况，适时向省卫生厅提交评审申请书和其他申报材料。

6、聘请省级专家来院进行评审前指导，梳理创建工作中存在的问题，并及时修改和完善。

(八)迎查评审阶段(2018年7月-9月)

1、全院各科室各部门按要求统一颜色、统一格式、统一标准做好台帐资料准备。

2、逐条对照模拟评审发现的问题和二甲复审要求持续改进的问题，做好改进。

3、各科室进行反复自查，职能科室与相关科室结对互动，相互提高，及时弥补缺陷。

4、进行申报前自查评估。根据自查评分情况，填写好相关材料报省卫生厅医院分级管理评审委员会。

5、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接省卫生厅评审委员会专家的考核评审。

6、安排联络和接待人员。

7、做好其他迎查准备工作。

(九)现场评审(2018年10月-12月)

省级专家组来院进行三级中医医院评审

五、工作要求

(一)统一思想,提高认识。创建三级中医医院是全面加强医院管理,提高医疗技术水平和医疗服务质量的有效举措，对全面提升医院整体层次及对医院的长远发展有着重大而又深远的意义。因此，全院各科室必须高度重视,在思想上及行动上要与院部保持高度一致，将创建工作列为最重要的大事来做。通过创建三级中医医院，按照评审标准，理顺并规范全院各科室的管理，形成常态，促进医院各方面工作可持续发展。

(二)人人参与,各负其责。创建工作工作量大，涉及到医院的方方面面，创建三级中医医院要全员参与、各负其责、注重实效、整体推进。全院各科室要围绕创建三级中医医院这个中心工作，统一思想，统一认识,统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案落实各项工作。同时要统筹兼顾，将创建工作与开展“作风建设提升年”、“学科建设暨服务质量提升年”活动相结合，进一步提高人民群众对医院的满意度，提升医院品牌。

(三)精心部署,狠抓落实。创建三级中医医院是我院最重要的一项中心任务，全院各科室要按照医院的统一安排和部署，有计划、有目标地狠抓落实，对存在的问题要进行认真梳理，有效整改，确保本科室相关指标达标。

(四)反复督查,丢分问责。创建三级中医医院时间紧、任务重，全院员工要发扬知难而上，迎难而进的精神，争取项目达标，做到该得分的不失分，如目前无条件达标的，责任科室要充分发挥主观能动性，创造条件，努力达标;创建工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，科主任是本科室创建工作第一责任人，各分管院领导、项目负责人要切实履行好职责，反复督促检查各项工作的落实，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实。在创建、评审中除硬件原因以外所致的丢分，一律实行丢分问责。

六、责任追究制

(一)问责情形

1、对所属范围内创建职责拒绝、放弃、推诿、不履行或不完全履行、执行不力，导致创建目标、任务不能完成，影响医院评审工作的。

2、未按时、按质完成责任分解表中工作任务。

3、除硬件原因以外所致丢分的。

(二)问责对象

1、分管领导;

2、科室责任人;

3、分解指标中由多个科室承担任务的，共同作为问责对象;

4、主要领导由上级部门问责。

(三)问责方式

1、诫勉谈话;

2、纳入绩效考核;

3、免除相关责任人职务。

七、表彰奖励

对创建工作中表现优秀的个人和集体实行表彰奖励。

　　【2017年卫生院医疗质量管理和持续改进实施方案2】

为迎接党的十九大胜利召开，深入推进改善医疗服务行动计划，切实贯彻落实我市医疗卫生服务能力提升“三年行动计划”，按照《医疗质量管理办法》和市卫计委年度重点工作安排，确定2017年为“医疗质量内涵提升年”，进一步提高服务质量，改善服务态度，提升医疗技术水平。具体方案如下：

一、活动目标

以深化公立医院改革为契机，以巩固医院标准化建设成果为动力，牢固树立以病人为中心的服务理念，进一步强化服务意识，规范服务行为、优化服务流程，突出学科建设，夯实发展基础，提升医院综合服务能力，使医院在激烈的医疗市场竞争中站稳脚跟，实现健康、快速发展。

1.2017医疗质量管理和持续改进实施方案

2.2017年医疗质量管理和持续改进实施方案

3.2017医疗质量管理和持续改进实施方案

4.2017年卫生院医疗质量管理和持续改进实施方案

5.2016年公立医院改革实施方案

6.医疗质量管理和持续改进实施方案

7.医院医疗质量管理和持续改进实施方案

8.医院医疗质量管理和持续改进实施方案